---

ПЕРВИЧНЫЙ ОСМОТР ВРАЧОМ ПРИЕМНОГО ОТДЕЛЕНИЯ

Пациент: Данилова Вера Леонидовна. Дата рождения: 23.08.1949. Пол: Женский
"16" июня 2026г. 07 час. 01 мин.

Жалобы:
На общую слабость, боли в пояснично-крестцовом отделе позвоночника с иррадиацией в правую ногу

Анамнез заболевания:
Со слов пациентки ухудшение состояния с 04.06.2026г появились вышеперечисленные жалобы, 04.06.2026г вызвана бригада СМП, доставлена в ГБУЗ ЯО ОКБ, на уровне приемного отделения осмотрена неврологом, даны рекомендации для амбулаторного лечения: Трамадол, Мелоксикам, Троксерутин. Лечение без эффекта. 08.06.2026 МРТ ТБС: мрт картина артроза 2 ст выраженного синовита справа и слева. МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника 08.06.2026: мрт картина дегенеративно-дистрофических изменений пояснично-крестцового отдела позвоночника, левосторонний сколиоз. Грыжи дисков L1\L2, L2\L3 (секвестрованная с невральной компрессией больше справа), L3\L4, L4\L5, L5\S1 (секвестрованная с невральной компрессией больше справа). Спондилоартроз 2 стадии с комбинированным сужением позвоночного канала на уровне L1-S1. 15.06.2026г из положения лежа повернулась на правый бок, после чего отмечает усиление болевого синдрома. 16.06.2026 вызвана бригада СМП доставлена в приемное отделение ГБУЗ ЯО ОКБ.

Анамнез жизни:
Социальный анамнез: Курение: не курит. Алкоголь: не употребляет. Наркотики не употребляет
Заболевания в анамнезе: Туберкулез: нет. ВИЧ: нет. Вирусные гепатиты: нет. Сифилис: нет
Хронические заболевания: ГБ много лет, максимальные цифры АД 180\90 мм.рт.ст, адаптирована к АД 130\80 мм.рт.ст. Клинику ИБС отрицает. ОИМ, ОНМК отрицает. ВПС, ППС отрицает. СД отрицает. НРС отрицает. БА, ХОБЛ отрицает. Травмы отрицает. Венерические заболевания отрицает. Хронические заболевания: Хронический гастрит, ожирение.
Перенесенные операции: катаракта OU
Трансфузионный анамнез: не отягощен

Принимаемые препараты:
Индапамид, Периндоприл, Бисопролол; Эликвис (по поводу чего назначен не помнит)

Аллергологический анамнез:
К медикаментам и продуктам питания непереносимости не отмечала

Сведения о листке нетрудоспособности:
листок нетрудоспособности не нужен

Физикальное исследования, локальный статус:
тяжесть состояния пациента: Средней тяжести;
Кожные покровы: физиологической окраски , умеренной влажности. Высыпания: нет. Отёки: пастозность голеней и стоп. Пролежни: нет. Видимые слизистые оболочки: чистые, обычной влажности, бледно – розовые. Зев: чистый. Склеры: обычной окраски. Состояние подкожно-жировой клетчатки: ожирение
Мышечный тонус: не изменен. Движения: болезненные в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, правом ТБС
Телосложение: правильное, гиперстеник. Питание: избыточное. Положение в постели: пассивное. Щитовидная железа: не увеличена. Молочные железы: по женскому типу, не изменены. Периферические лимфоузлы: не пальпируются
Уровень сознания: ясное. Уровень сознания по шкале комы Глазго: 15 баллов. Ориентирован: в окружающей обстановке, в себе, во времени правильно, в полном объеме. Когнитивно - мнестически: норма. Эмоциональный фон: адекватна(ен)
Нервная система: Менингеальные симптомы не определяются
Состояние подкожно-жировой клечатки: ожирение
Результаты пальпации лимфатических узлов: не пальпируются
Оценка костно-мышечной системы: деформация костей и суставов: без видимых патологических изменений
Результаты аускультации легких: Грудная клетка: нормостеническая. Голосовое дрожание: сохранено. Перкуторно: ясный, лёгочный звук. Границы лёгких: не изменены. Дыхание: везикулярное. Хрипы аускультативно: не выслушиваются
Результаты перкуссии и аускультация сердца: Границы сердца: расширены влево от левой среднеключичной линии на 0,5 см. Тоны сердца: ритмичные , приглушены. Патологические шумы: не определяются. Пульс на периферических артериях: ритмичный , удовлетворительного наполнения, напряжения