---

Тема: «Кардиотокография”

Кардиотокография — это косвенный метод диагностики гипоксического состояния плода. Её основные диагностические возможности связаны с анализом сердечного ритма плода и его реакции на различные состояния: сокращения матки, движения плода, сдавление пуповины. КТГ не измеряет кислород напрямую — она оценивает рефлекторные ответы. Визуализация: схема «плод — пуповина — плацента — матка».

Почему КТГ объективна с 33 недель. До 32 недель плод маленький, активно двигается, трудно записать ЧСС в одной точке. До 32–33 недель миокардиальный рефлекс ещё незрел — нервные пути не сформированы. С 33 недель: устойчивое положение плода и зрелый миокардиальный рефлекс. Вывод: до 32–33 недель КТГ необъективна. Визуализация: таймлайн созревания миокардиального рефлекса.

Когда КТГ нужна до 33 недель. Материнские состояния: преэклампсия, гипертензия, диабет, ГСД, кровотечения в антенатальном периоде, ОАА (мертворождение, невынашивание). Плодовые состояния: предлежание петель пуповины, многоплодие, нарушение по данным УЗДГ, ЗРП. Визуализация: две колонки — материнские и плодовые факторы.

Правила проведения наружной КТГ. Положение: на боку или полусидя (профилактика синдрома нижней полой вены). В родах: при отсутствии показаний — каждый час в 1 периоде; во 2 периоде — непрерывно. Показания к непрерывной КТГ в 1 периоде: диабет, преэклампсия, рубец на матке, гипертермия >37,8, тахикардия матери >110, безводный промежуток >12–24 ч, индукция/родостимуляция, гипертонус матки, тахисистолия, срок >40 нед, многоплодие, ЗРП, мекониальные воды. Визуализация: таблица «показания к непрерывной КТГ».

Параметры КТГ. Базальный ритм: средняя ЧСС за 10 минут, норма 110–160. Вариабельность: амплитуда и частота отклонений от базального ритма. Акцелерации: повышение ЧСС на 15–20 уд/мин, >15 сек. Децелерации: снижение ЧСС на 15–20 уд/мин, >15 сек. Визуализация: схема ленты КТГ с подписями всех четырёх параметров.

Патогенез акцелераций. Схема: движение плода → активация ЦНС (средний мозг) → симпатическая активация → ↑ЧСС = акцелерация. Ключевой тезис: акцелерация — маркер приспособляемости. ЦНС способна мобилизовать компенсаторный ответ без перехода миокарда на анаэробный метаболизм. Визуализация: схема с двумя ветвями — «миокард сохранён → акцелерация» / «миокард угнетён → брадикардия или отсутствие акцелераций».

Когда отсутствие акцелераций — норма: сон плода, введение седативных и гипотензивных препаратов матери. Визуализация: иконки «сон» и «лекарства».

Децелерации: таблица. Ранние — начало со схваткой (до 30 с), надир на пике, компрессия головки. Поздние — начало через ≥30 с после схватки, надир после пика, гипоксемия на фоне плацентарной недостаточности. Вариабельные — не связаны со схваткой, надир вариабельный, сдавление пуповины. Пролонгированные — >3 минут, глубокий длительный надир, истощение компенсации. Визуализация: таблица + схема ленты КТГ с каждым типом.

Почему ранняя не запаздывает, а поздняя запаздывает. Ранняя: механический стимул → вагусный рефлекс → ацетилхолин действует мгновенно → ЧСС снижается сразу. Поздняя: гипоксемия развивается с задержкой → хеморецепторы срабатывают позже → децелерация запаздывает. Визуализация: две параллельные схемы «механика vs метаболизм».

Вариабельные децелерации: от компенсации к декомпенсации. V-образная (короткая, <30–60 с) → компенсация, доброкачественная. U-образная (>60 с, глубокий надир) → истощение резерва, признак гипоксии. Пролонгированная (>3 мин) → декомпенсация, риск ацидоза, требуется вмешательство. Визуализация: градиентная схема «зелёный → жёлтый → красный».

Типы КТГ: таблица. Базальный ритм: норма 110–160; сомнительный 100–109 или 161–180; патологический <100 (>10 мин). Вариабельность: норма 5–25; сомнительный <5 или >25 кратковременно; патологический <5 (>50 мин), >25 (>50 мин), синусоидальный >30 мин. Акцелерации: норма ≥2 за 10 мин; сомнительный отсутствуют; патологический отсутствуют. Децелерации: норма отсутствуют или ранние; сомнительный короткие вариабельные; патологический поздние >30 мин, вариабельные с тревожными признаками, синусоидальный ритм. Визуализация: цветная таблица (зелёный/жёлтый/красный).

Синусоидальный ритм: одинаковые гладкие волны, амплитуда 5–15 уд/мин, частота 3–5 циклов. Причины: острая гипоксия, отслойка плаценты, ВПС плода. Визуализация: схема синусоидального ритма.

Тактика при нормальном и сомнительном типе. Нормальный: не требует вмешательства. Сомнительный: отключить окситоцин, левый бок, инфузия 1 л, токолиз при тахисистолии, антибактериальная и противовоспалительная терапия при гипертермии, повторная оценка через 30 минут. Визуализация: алгоритм-блок-схема.

Тактика при патологическом типе: правило 3-6-9-12-15. Таймлайн: 3 мин — подтвердить патологический паттерн, исключить артефакт. 6 мин — коррекция обратимых причин: отключить утеротоники, левый бок, инфузия, кислород. 9 мин — оценить эффект; если паттерн сохраняется — решение о родоразрешении. 12 мин — начать подготовку к кесареву сечению. 15 мин — извлечь плод (decision-to-delivery interval). Важно: при сниженной вариабельности правило не работает — родоразрешить немедленно. Визуализация: горизонтальный таймлайн с градиентом от жёлтого к красному.

Заключение. КТГ — инструмент скрининга, а не диагноза. Акцелерации — маркер приспособляемости. Потеря акцелераций и появление поздних, U-образных или пролонгированных децелераций — переход от компенсации к декомпенсации. Правило 3-6-9-12-15 — алгоритм действий при патологическом типе. Визуализация: схема «компенсация → декомпенсация → вмешательство».