Загрузка данных

<!DOCTYPE html>
<html>
<head>
<meta charset="UTF-8">
<title>Направление на медицинскую помощь</title>
<style>
body {
    font-family: Times New Roman, serif;
    margin: 30px auto;
    width: 700px;
    line-height: 1.3;
}
table {
    width: 100%;
    border-collapse: collapse;
    margin-bottom: 10px;
}
td, .border-cell {
    border: 1px solid black;
    padding: 6px 8px;
    vertical-align: top;
}
.no-border {
    border: none;
}
.underline {
    text-decoration: none;
    border-bottom: 1px solid black;
    display: inline-block;
    min-width: 150px;
}
.bold {
    font-weight: bold;
}
.center {
    text-align: center;
}
.small {
    font-size: 11px;
}
</style>
</head>
<body>

<div style="text-align: center;">
    <b>Приложение № 1<br>
    к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации<br>
    от «02» сентября 2015 г. № 519н</b>
</div>
<br>

<table>
    <tr>
        <td style="width: 50%;">Наименование и адрес медицинской организации в пределах места нахождения<br><br><br></td>
        <td style="width: 50%;">Наименование учреждения, выдавшего направление<br><br><br></td>
    </tr>
</table>

<table>
    <tr>
        <td>Основной государственный регистрационный номер<br>№ _________</td>
    </tr>
</table>

<h3 style="text-align: center;">НАПРАВЛЕНИЕ ДЛЯ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ № __</h3>

<p><b>Дата заполнения направления:</b> число __ месяц __ год __</p>

<p><b>Наименование медицинской организации, куда направлен пациент:</b><br>
_______________</p>

<p><b>Полис обязательного медицинского страхования:</b><br>
дата выдачи ____ &nbsp;&nbsp;&nbsp; данные о страховой организации _______</p>

<p><b>Фамилия, имя, отчество пациента:</b> _________</p>

<p><b>Дата рождения:</b> «_» __ 20_ г. &nbsp;&nbsp;&nbsp; <b>Пол:</b> муж - 1, жен - 2 (нужное подчеркнуть)</p>

<p><b>Регистрация по месту жительства:</b> субъект РФ _____, населенный пункт ____,<br> 
улица ____, дом , корпус , квартира ___</p>

<p><b>Местность:</b> городская - 1, сельская - 2</p>

<p><b>Заявитель:</b> работает - 1, военная служба - 2, пенсионер - 3, обучающийся - 4, не работает - 5, прочие - 6</p>

<p><b>Код диагноза по МКБ-10:</b> _____</p>

<p><b>Направляется для оказания медицинской помощи:</b><br>
форма (экстренная - 1, неотложная - 2, плановая - 3): ___<br>
вид (первичная - 1, специализированная - 2, паллиативная - 3, скорая специализированная - 4): ___<br>
условия (амбулаторно - 1, дневной стационар - 2, стационарно - 3): ___</p>

<p><b>Обоснование (диагноз):</b> _____________<br>
(указать число курсов лечения, если требуется) _______</p>

<p><b>Должность, специальность медицинского работника, направившего пациента:</b> ________</p>

<p><b>Подпись врача:</b> _____ <b>Расшифровка (ФИО):</b> _____</p>

<p style="margin-top: 30px;">М.П. (при наличии)<br>
Печать учреждения</p>

</body>
</html>