1. Установите предварительный диагноз.
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), очень тяжелое течение, GOLD 4.
Группа E (CAT 28 баллов, высокая симптоматика; 2-3 обострения/год, госпитализация).
Осложнения:
Хроническое легочное сердце, декомпенсация (правожелудочковая недостаточность).
Дыхательная недостаточность хроническая гипоксемическая (SpO2 87%).
Вторичный эритроцитоз (Hb 168 г/л, эритроциты 4,8).
2. Обоснуйте диагноз.
ХОБЛ 4 ст: ОФВ1 27%, индекс Генслера (ОФВ1/ФЖЕЛ) 0,6 — крайне тяжелая обструкция.
Легочное сердце: расширение границ сердца вправо, акцент II тона на легочной артерии, гепатомегалия (+2 см), отеки на голенях, набухание шейных вен в положении лежа. ЭКГ: гипертрофия правого желудочка и правого предсердия.
Дыхательная недостаточность: SpO2 87% (гипоксемия), ЧДД 24.
CAT 28 — очень высокое влияние на качество жизни.
Индекс курильщика: 37 пачко-лет.
3. Назначьте медикаментозную терапию. Обоснуйте.
Базисная (пожизненно):
Тройная терапия (ЛАМА+ЛАБА+ИГКС): Триксио (будесонид+гликопирроний+формотерол) 1 ингаляция 2 раза/день. Или Релвар Эллипта (флутиказон+умеклидиний+вилантерол).
Альтернатива: ЛАМА (Тиотропиум) + ЛАБА/ИГКС (Симбикорт, Серетид).
Длительная кислородотерапия (ДКТ): поток 1,5-3 л/мин, продолжительность >15 часов/сут, целевой SpO2 90-92% (при гипоксемии в покое).
Диуретики: Спиронолактон (верошпирон) 25-50 мг/сут — при отеках (аккуратно, не снижать агрессивно АД).
Вакцинация (грипп, пневмококк, COVID-19).
4. Составьте план диспансерного наблюдения.
Периодичность: каждые 3-6 месяцев (при стабильном состоянии), после обострения — через 1 месяц.
Контроль: Спирометрия (1 раз/год), пульсоксиметрия (каждый визит), ЭКГ (1 раз/6 мес), ЭхоКГ (1 раз/год — давление в легочной артерии).
Оценка: CAT, mMRC, индекс массы тела, комплаенс терапии.
Критерии направления на МСЭ (освидетельствование): стойкая ДН 2-3 ст., ХЛС, потеря трудоспособности.
5. Проведите экспертизу нетрудоспособности.
На момент обострения: больничный лист на 10-14 дней (госпитализация + амбулаторная дофабрикация).
Стойкая утрата трудоспособности: Пациент с ОФВ1 27%, ХЛС, ДН, госпитализирован в прошлом году. Вероятно, III группа инвалидности (трудоспособность снижена, нуждается в создании специальных условий труда — работа с исключением тяжелых физических нагрузок, холода, пыли). При прогрессировании — II группа.
