---

ГЛАВА 1. ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ РОЛИ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ ПРИ УХОДЕ ЗА ПАЦИЕНТАМИ С КОЛОСТОМОЙ
1.1. Общие сведения о колостоме, классификация и клиническая картина
Колостома - это выведение части толстой кишки через отверстие в брюшной стенке наружу. Нарушение функционирования одной из его составных частей отражается на работе всего организма.

Колостому  накладывают в том случае, когда необходимо обойти части толстой кишки, прямой кишки и ануса из-за заболеваний, рака, тяжелой травмы или удаления. Колостома может быть наложена временно, с тем, чтобы некоторое время спустя можно было восстановить естественное, продвижение по кишечнику каловых масс и кишечных газов, или постоянно, когда она остается у пациента на всю оставшуюся жизнь. Эта операция зачастую заставляет больного изменить образ жизни, характер работы или даже перейти на инвалидность.

Поскольку в мире ежегодно регистрируется более полумиллиона больных раком прямой кишки и примерно столько же больных раком ободочной кишки, поэтому операции с формированием колостом производятся довольно часто. Во всем мире, в том числе и в нашей стране, насчитываются десятки тысяч больных с колостомами.

Колостомию проводят при различных заболеваниях толстой и прямой кишки и по большей части у онкологических больных.

 Колостомию выполняют под общим наркозом в операционной, открытым способом или лапароскопически. В зависимости от состояния кишки, к коже могут подшить либо оба ее конца, либо только один. Соответственно, колостома может быть двуствольной или одноствольной. 
Типы колостом:
	Пристеночная
	Двуствольная отдельная
	Двуствольная (петлевая)
	Одноствольная
Стома может быть сформирована из любой части толстой кишки.

Задачи, которые решаются при формировании колостомы у пациента:
1.	Обеспечение вывода стула и газов
2.	Проведение декомпрессии отделов кишечника, лежащих выше (особенно важно при кишечной непроходимости)
3.	Компенсация утраты функций прямой кишки
4.	Обеспечение временного прекращения поступления кала в прямую кишку при травмах органов таза (повреждения прямой кишки при тяжелых родах, переломах, прямых травмах и др.)

Колостомы могут быть временными и постоянными. Временные накладываются для восстановления естественного, продвижение по кишечнику каловых масс и кишечных газов. Постоянные стомы берут на себя функцию удаленной части кишки. Постоянная колостома – это рак. Выделения из колостомы могут быть водянистыми или пастообразными, в зависимости от расположения той части кишки, которая была удалена.

После наложения колостомы для сбора каловых масс прикрепляют специальный пластиковый мешок — калоприемник. Его крепят к коже при помощи клейкой основы. Иногда клей нанесен непосредственно на мешок для сбора кала, а иногда — на специальную отдельную пластинку, которая закручивается на горлышке калоприемника, как крышка на бутылке. Еще существуют калоприемники, которые крепятся на специальном поясе, но они не очень удобны, поэтому в настоящее время используются редко.

Показания для формирования колостомы:
1.	Аноректальное недержание.
2.	Злокачественные новообразования в нижних отделах кишечника, закрывающие кишечный просвет (например, рак прямой кишки).
3.	Травмы стенок нижней части желудочно-кишечного тракта, полученные вследствие огнестрельных ранений или иных воздействий механического характера.
4.	Осложненные случаи таких заболеваний, как ишемический колит или дивертикулит, перитонит или злокачественное перерождение воспаленных клеток, язвенный колит неспецифического типа, полипоз, абсцесс кишечных стенок, осложненный их прободением.
5.	Осложненные последствия лучевой терапии, после лечения рака матки или цервикального канала.
6.	Образование свищей.
7.	Послеоперационные осложнения (разошедшиеся швы или их воспаления).
8.	Врожденные патологии нижней части кишечника, затрудняющие или исключающие процесс нормального опорожнения.
9.	Резекция части прямой или сигмовидной кишок.

Спектр показаний к выведению колостом довольно обширен. Наиболее частым поводом к проведению таких оперативных вмешательств являются онкологические заболевания толстого кишечника. По статистическим данным колоректальный рак является одной из самых распространенных локализаций злокачественных опухолей в мире. Согласно данным GLOBOCAN полученным при анализе заболеваемости и смертности от 36 локализаций злокачественных новообразований в 2022 году в мире было выявлено 1 926 118 новых случаев заболеваемости колоректальным раком у обоих полов, что составило 9,6% от общей заболеваемости раком различных локализаций. Данный вид злокачественных новообразований занял третью ранговую позицию по числу заболевших во всем мире, уступив лишь раку легких с заболеваемостью 2 480 301 человек (12,4%) и раку молочной железы с заболеваемостью 2 308 897 человек (11,6%) [9].
Показания для создания колостомы должны быть оценены и рекомендованы квалифицированным медицинским специалистом, хирургом или гастроэнтерологом, на основе индивидуальных показаний для пациента и особенностей его заболевания. 
Как проходит стомирование
Стомирование чаще всего выполняется по жизненным показаниям, например, при острой кишечной непроходимости, удушье или нарушении оттока мочи. Однако в идеале, операцию проводят планово, чтобы тщательно подготовить пациента.
Процедура выполняется под общим наркозом или спинальной анестезией. Врач определяет место для наложения стомы, выбирая участок, где она будет функционировать наиболее эффективно. Например, при проблемах с кишечником, стому выводят всегда выше области поражения.
Методика операции может отличаться в зависимости от цели стомирования, но общий принцип заключается в создании отверстия на коже и соединении его с полым органом. Существует множество хирургических техник, которые минимизируют риск осложнений и обеспечивают надежное функционирование стомы.
В экстренных ситуациях операции проводятся в условиях ограниченного времени. Однако даже такие вмешательства должны быть выполнены максимально тщательно, чтобы избежать возможных проблем в будущем, таких как инфекции или несостоятельность швов.
Наложение стомы считается относительно простой процедурой для опытного хирурга, но оно требует знаний и навыков, особенно при работе с пациентами, имеющими серьёзные сопутствующие заболевания.
1.2. История хирургии стом
История формирования кишечных стом насчитывает несколько столетий и отражает общий путь развития хирургии от рискованных экспериментов до высокотехнологичных операций. Первые упоминания о попытках создания искусственного заднего прохода относятся к XVI веку, однако до внедрения принципов асептики и антисептики, а также методов общей анестезии, такие вмешательства были сопряжены с колоссальной летальностью.
Знаковым событием стала операция, выполненная французским хирургом А. Литтре в 1710 году, который предложил идею колостомии при атрезии ануса, однако первая успешная операция была проведена лишь спустя десятилетия. В XIX веке хирурги Ж. Дюпюитрен и А. М. Шарпи внесли существенный вклад в разработку методик оперативного вмешательства, хотя уровень послеоперационной выживаемости оставался низким [4, c. 90].
Переломным моментом стал рубеж XIX-XX веков, ознаменовавшийся трудами Э. Бергмана, К. Шиммельбуша и других основоположников асептики. Это позволило значительно снизить количество инфекционных осложнений. Дальнейшее развитие хирургической техники привело к стандартизации операций по наложению стомы.
Качественно новый этап в реабилитации стомированных пациентов начался во второй половине XX века с появлением промышленных калоприемников. Первые образцы, созданные в 1950-х годах в Дании, кардинально изменили жизнь пациентов, позволив им покинуть пределы дома и вести социально активную жизнь. Эволюция средств ухода шла по пути совершенствования адгезивных материалов, снижения их аллергенности, создания дренажных систем, фильтров для газов и минимизации шумового эффекта [2, c. 56].
Параллельно развивались и реконструктивно-пластические операции, направленные на восстановление непрерывности кишечника. Тем не менее, для значительного числа пациентов колостома остается постоянным и единственным способом сохранения жизни, а современные средства ухода и грамотный сестринский процесс делают это состояние управляемым.

1.3	 Анатомо-функциональные особенности прямой кишки
Прямая кишка является завершающим отделом толстой кишки и играет ключевую роль в процессе пищеварения и выделения. Она расположена в полости малого таза и имеет длину около 12–15 см у взрослого человека. Этот орган состоит из нескольких слоев: слизистой оболочки, подслизистого слоя, мышечной оболочки и серозного слоя. Слизистая оболочка защищает от механических повреждений и воздействия химических веществ. Мышечная оболочка включает внутренние и внешние мышечные слои, которые обеспечивают перистальтические движения и удержание каловых масс. Прямая кишка заканчивается анальным каналом, окруженным сфинктерами, регулирующими процесс дефекации. При необходимости хирургического вмешательства, например, при колостомии, следует учитывать систему ухода за стомой. Эта система включает кожный барьер и мешок, которые могут быть однокомпонентными или двухкомпонентными, обеспечивая дополнительную безопасность и комфорт для пациента.
Основной функцией прямой кишки является накопление и эвакуация каловых масс, что обеспечивается координированной работой мышечной оболочки и нервных окончаний, расположенных в стенках органа. Прямая кишка обладает способностью растягиваться, позволяя накапливать каловые массы до момента их выведения. Нервные окончания играют ключевую роль в обеспечении чувствительности и контроле за процессом дефекации, что позволяет организму своевременно распознавать необходимость опорожнения. Важным аспектом является взаимодействие прямой кишки с другими отделами пищеварительной системы, что способствует гармоничному функционированию всего организма. Вместе с тем, психологический дискомфорт, испытываемый стомированными пациентами, может привести к социальной изоляции. Это подчеркивает значимость восстановления непрерывности пищеварительного тракта и нормального акта мочеиспускания. 

1.4 Врожденные и приобретенные заболевания прямой кишки
Врожденные заболевания прямой кишки представляют собой группу патологий, возникающих в результате нарушений в процессе эмбрионального развития. Одним из наиболее распространенных является аноректальная атрезия, встречающаяся с частотой 1 на 5000 рождений. Эта патология характеризуется отсутствием или недоразвитием анального отверстия, что приводит к невозможности нормальной дефекации. Последствия таких заболеваний часто включают серьезные нарушения функции кишечника, требующие незамедлительного медицинского вмешательства.Лечение в большинстве случаев предполагает проведение реконструктивных операций в раннем возрасте, направленных на восстановление анатомической целостности и функциональности прямой кишки. В определенных ситуациях, особенно при наличии осложнений, может потребоваться временное или постоянное формирование колостомы для обеспечения отхождения кишечного содержимого.Следует также отметить, что пациенты с такими заболеваниями могут демонстрировать ипохондрический тип поведения, который проявляется в чрезмерном сосредоточении на субъективных болезненных ощущениях и постоянном стремлении делиться ими с врачами и медперсоналом.
Приобретенные заболевания прямой кишки охватывают широкий спектр патологий, которые могут потребовать хирургического вмешательства и формирования колостомы. Одной из наиболее распространенных причин является колоректальный рак, который занимает третье место по распространенности среди онкологических заболеваний. Рак прямой кишки и колоректальный рак имеют много общих аспектов, что делает их взаимосвязанными в клинической практике. Хирургическое лечение этих заболеваний часто включает удаление пораженного участка кишечника, что может привести к необходимости формирования колостомы.Среди других значительных причин выделяются воспалительные заболевания кишечника, такие как болезнь Крона и язвенный колит. Эти хронические состояния могут вызывать серьезное повреждение слизистой оболочки кишечника, что также требует хирургической коррекции. Травмы прямой кишки, возникающие в результате несчастных случаев или осложнений после операций, могут стать основанием для создания колостомы. Все эти состояния требуют внимательного подхода к лечению и последующему уходу за пациентами, включая сестринскую помощь.

1.5.	Современные подходы к сестринскому уходу за пациентами с колостомой
А) Роль сестринского ухода в адаптации пациента
Медицинская сестра занимает ключевую позицию в процессе адаптации пациента с колостомой к новому образу жизни. Исследования, проведённые в 2021 году, показывают, что более 75% пациентов с колостомой считают поддержку медсестры решающей в их адаптации. Это связано с тем, что медсестра обеспечивает не только профессиональный уход, но и эмоциональную поддержку, что помогает пациентам справиться с психологическими трудностями, возникающими из-за изменений в привычном образе жизни. Пациенты часто испытывают страх и неуверенность; медсестра становится тем человеком, который помогает преодолеть эти чувства, предоставляя необходимую информацию и поддержку.Подход к питанию для пациентов со стомой очень индивидуален. Хотя большинство из них может употреблять те же продукты, что и до операции, некоторые из них следует ограничить (Страница 4). В этом контексте медсестра играет важную роль в формировании правильных рекомендаций по питанию, что также способствует более комфортной адаптации пациента к новым условиям жизни.
Основные задачи медсестры в процессе адаптации пациента с колостомой включают обучение правильному уходу за колостомой, что является важным аспектом предотвращения возможных осложнений. По данным Всемирной организации здравоохранения за 2020 год, обучение пациентов снижает риск осложнений на 30%. Важным элементом является объяснение пациенту правил гигиены и особенностей питания, а также обучение его самостоятельному уходу за колостомой. Такой подход не только улучшает физическое состояние пациента, но и укрепляет его уверенность в своих силах, что имеет критическое значение для успешной социальной адаптации. При этом следует помнить, что «боязнь стать обузой для близких из-за болезни и неблагожелательного отношения с их стороны в связи с этим» может значительно влиять на психологическое состояние пациента. Поэтому поддержка медсестры в этом процессе становится особенно актуальной.
1.1 Основные принципы ухода и их реализация
Ключевые принципы сестринского ухода за пациентами с колостомой включают индивидуализированный подход, обучение пациента и профилактику осложнений. Индивидуализированный уход требует учета особенностей состояния пациента, его эмоционального настроя и уровня знаний о своем состоянии. Исследования показывают, что создание персонализированного плана лечения снижает риск инфекций на 30%, что подчеркивает значимость такого подхода. Медицинская сестра должна обращать внимание не только на физическое состояние пациента, но и на его психологическое благополучие, помогая адаптироваться к изменениям в жизни. Работа психолога с пациентами включает диагностику, составление концепции психотерапевтического воздействия, индивидуальную психотерапию и групповые занятия, что может оказать положительное 
влияние на процесс восстановления пациента с колостомой, как отмечает Куртанова.
Практическая реализация принципов сестринского ухода включает обучение пациента навыкам ухода за колостомой, регулярный мониторинг 
состояния кожи вокруг стомы и обеспечение психологической поддержки. В 2020 году в России был проведен пилотный проект, который продемонстрировал, что обучение пациентов навыкам самостоятельного ухода увеличивает их уровень независимости на 25%. Это подчеркивает важность образовательной работы медицинских сестер. Регулярное консультирование и поддержка пациентов способствуют формированию уверенности, что позволяет им справляться с ежедневными задачами по уходу за собой. При этом «имеючи стому, Вы можете заниматься многими видами спорта без больших физических нагрузок. Вы можете путешествовать без ограничения». Таким образом, подход к уходу помогает пациентам не только адаптироваться к новым условиям жизни, но и активно участвовать в ней.
1.2 Психологическая поддержка пациентов
Психологическая поддержка играет ключевую роль в адаптации пациентов с колостомой к новой жизненной ситуации. Исследования, показывают, что около 45% пациентов испытывают депрессию в первый год после операции, что подчеркивает необходимость применения различных методов психологической помощи. Индивидуальные консультации с психологом позволяют пациентам обсудить свои страхи и сомнения в конфиденциальной обстановке. Групповые терапевтические сессии создают чувство общности и поддержки среди людей с аналогичными проблемами, что способствует снижению уровня тревожности. Когнитивно-поведенческая терапия также играет важную роль, помогая пациентам преодолевать негативные мысли и формировать позитивное отношение к своей новой ситуации.В 2020 году в России была разработана программа психологического сопровождения для пациентов с колостомой, которая продемонстрировала значительное снижение уровня тревожности среди участников, подтверждая эффективность комплексного подхода к психологической поддержке. Вместе с тем важно учитывать эмоциональное состояние медицинских работников, которые, как отмечает Королева, находятся в зоне повышенного риска развития синдрома эмоционального выгорания. Они сталкиваются с человеческими страданиями и болью, что формирует эмоционально-негативную среду на рабочем. Это подчеркивает необходимость создания поддерживающей атмосферы не только для пациентов, но и для тех, кто их лечит.
Медсестра играет ключевую роль в оказании эмоциональной поддержки пациентам с колостомой, помогая им справляться с трудностями адаптации. Регулярные беседы с пациентами создают пространство для обсуждения их переживаний и страхов, что способствует улучшению их эмоционального состояния. Психологическая помощь охватывает все этапы лечения, что положительно сказывается на мотивации пациентов в борьбе с болезнью. Исследования показывают, что пациенты, получающие качественную эмоциональную поддержку от медсестры, быстрее начинают воспринимать свою ситуацию положительно. Кроме того, медсестры обучают пациентов техникам релаксации и управления стрессом, что помогает снизить уровень тревожности и улучшить общее психологическое состояние. Таким образом, профессиональная помощь медсестры становится неотъемлемой частью комплексного подхода к уходу за пациентами с колостомой, способствуя их успешной адаптации и улучшению качества жизни.
1.3 Обучение пациентов навыкам самоуправления
Обучение пациентов навыкам ухода за колостомой представляет собой ключевой этап в процессе реабилитации, поскольку оно способствует повышению качества жизни и самостоятельности пациента. Исследование, опубликованное в журнале 'Nursing Practice', показало, что 85% пациентов с колостомией отмечают значительное улучшение качества жизни после прохождения специального обучения. Этот процесс включает теоретическое знакомство с особенностями ухода за стомой и практическую отработку необходимых навыков.Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рекомендует интегрировать обучение пациентов с колостомией в стандартные протоколы ухода, акцентируя внимание на важности индивидуального подхода. Методы обучения должны учитывать как физиологические, так и психологические особенности каждого пациента. Глубокий теоретический анализ проблемы, основанный на современных принципах хирургического лечения, позволил А.А. Чуркину достичь ряда приоритетных и значимых результатов как в теоретическом, так и в практическом аспектах. 
Медсестра играет ключевую роль в формировании у пациента навыков самостоятельного ухода за колостомией. Регулярные консультации и поддержка со стороны медицинского персонала способствуют повышению уверенности пациента в своих силах. Исследования показывают, что пациенты, получающие регулярные консультации медсестры, демонстрируют на 30% более высокий уровень самостоятельности в уходе за стомой. В России в 2019 году был разработан образовательный курс для медсестер, специализирующихся на работе с пациентами с колостомией. Этот курс получил положительные отзывы от медицинского сообщества, что подтверждает его эффективность в подготовке специалистов, способных качественно обучать пациентов. Ведение 40 пациентов основной группы осуществлялось по протоколу ERAS, внедренному с января 2014 года.  Таким образом, профессиональная подготовка медсестер и их активное участие в процессе обучения пациентов являются важными аспектами успешной реабилитации.