Язык: влажный, не обложен. Живот: мягкий, не вздут, безболезненный, увеличен за счет ПЖК. Печень: увеличена + 2 см, край плотный, безболезненный, поверхность гладкая. Селезенка: не пальпируется. Стул: самостоятельный, регулярный, оформленный. Результаты пальпации органов брюшной полости с определением размеров печени и селезенки (перкуторно и пальпаторно в сантиметрах из-под края реберной дуги): пальпация органов брюшной полости безболезненна. Наличие симптомов раздражения брюшины: не определяются
Результаты обследования мочеполовой системы: Почки: симптом поколачивания отрицательный. Нарушение функции тазовых органов: нет.
Оценка характера мочеиспускания: свободное, безболезненное, не учащено
Артериальное давление систолическое 140 мм рт.ст. ; Артериальное давление диастолическое 80 мм рт.ст. ; Масса тела 85 кг ; Пульс 64 1/мин ; Рост 149 см ; Сатурация 98 % ; Температура тела 36,5 °C ; Частота дыхания 17 1/мин ; Частота сердечных сокращений 64 1/мин ; Индекс массы тела 38,29 кг/м^2
Иные сведения (при наличии), локальный статус:
Результаты медицинского обследования:
ЭКГ - ритм синусовый с ЧСС 63 в минуту. ЭОС влево. ОАК - в работе
Предварительный диагноз (диагноз при поступлении):
1. Основное заболевание (Ранее установленное хроническое) (Заключительный клинический диагноз) М42.1 Остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника с выраженным болевым, мышечно-тоническим, правосторонним корешковым синдромом, грыжи МПД, обострение
2. Сопутствующее заболевание (Ранее установленное хроническое) (Заключительный клинический диагноз) I11.9 Гипертензивная [гипертоническая] болезнь III ст, риск IV
3. Сопутствующее заболевание (Ранее установленное хроническое) (Заключительный клинический диагноз) К29.6 Хронический гастрит
4. Сопутствующее заболевание (Ранее установленное хроническое) (Заключительный клинический диагноз) Е66.0 Ожирение I ст
Дополнительные сведения о заболевании:
Обоснование предварительного диагноза (диагноза при поступлении):
На основании жалоб, анамнеза заболевания, анамнеза жизни, дополнительных методов исследования, ставлю клинический диагноз
Обоснование оказания медицинской помощи в стационарных условиях, в условиях дневного стационара:
Выполнены медицинские вмешательства:
План обследования:
Консультация невролога
План лечения:
Назначения:
Медикаментозное лечение: Гипотензивная терапия:
- Периндоприл 8 мг утро
- Индапамид Ретард 1,5 мг утро
- Бисопролол 2,5 мг утро
- Контроль АД утро\\вечер
Немедикаментозное лечение:
Подпись врача: врач-терапевт Станишевская Лидия Николаевна
