---

1. Диагноз в соответствии с клиническими рекомендациями

Бронхиальная астма, аллергическая форма (атопическая), интермиттирующее течение, средней степени тяжести, неконтролируемая.
(МКБ-10: J45.0)

2. Обоснование диагноза

Диагноз подтверждается сочетанием анамнестических, клинических, лабораторных и инструментальных данных:

· Характерные приступы удушья с затрудненным выдохом, свистящими хрипами, кашлем с вязкой мокротой, купирующиеся эуфиллином.
· Аллергический фенотип: связь приступов с триггерами (домашняя пыль, пыльца, шерсть, запахи); сезонный аллергический риноконъюнктивит (май-июнь).
· Наследственная отягощенность: подобные приступы у бабушки.
· Физикальные данные: ЧДД 24 (умеренное тахипноэ), сухие свистящие рассеянные хрипы на выдохе при аускультации.
· Лабораторные маркеры аллергии и воспаления: эозинофилия крови (10%), эозинофилы в мокроте (20-30 в п/з), спирали Куршмана и кристаллы Шарко-Лейдена, повышение Ig E в сыворотке в 3 раза.
· Спирометрия: положительный бронходилатационный тест (прирост ОФВ1 на 25% после сальбутамола — подтверждает обратимую бронхиальную обструкцию).
· Рентгенография: без инфильтративных и очаговых изменений (исключает пневмонию, туберкулез, интерстициальные болезни).

Степень тяжести — средняя (приступы 2 раза в неделю + ночные симптомы), неконтролируемая (приступы учащаются, ночные симптомы, потребность в эуфиллине, снижение качества жизни). Термин «интермиттирующее» здесь формально не подходит, так как частота симптомов >2 раз в неделю, однако по классификации GINA 2023 степень тяжести определяется по уровню терапии, необходимой для контроля. Правильнее: персистирующая бронхиальная астма средней степени тяжести, неконтролируемая.

3. План дополнительного обследования и обоснование

1. Пикфлоуметрия с ведением дневника (утренние и вечерние показатели ПСВ в течение 2 недель) — для оценки суточного разброса (вариабельности) бронхиальной проходимости и контроля астмы.
2. Аллергологическое обследование:
   · Кожные прик-тесты или определение специфических IgE к бытовым, пыльцевым, эпидермальным аллергенам — для идентификации значимых триггеров и возможной аллерген-специфической иммунотерапии (АСИТ).
3. Определение уровня оксида азота в выдыхаемом воздухе (FeNO) — для оценки эозинофильного воспаления дыхательных путей и прогноза ответа на ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС).
4. Расширенный анализ крови (эозинофилы, общий IgE) — подтверждение исходных данных.
5. Консультация аллерголога-иммунолога и пульмонолога — для уточнения тактики специфической иммунотерапии и ступенчатой терапии.

4. План лечения с позиции клинических рекомендаций (GINA 2023, РФ)

Цель: достижение контроля над симптомами (отсутствие ночных приступов, потребности в β2-агонистах ≤2 раз в неделю, нормальная активность).

Базисная (противовоспалительная) терапия:
Начальная ступень (средняя тяжесть, неконтролируемая) — ступень 3:

· Низкие дозы ИГКС + длительный β2-агонист (ЛАБА) фиксированная комбинация:
  Будесонид/формотерол (например, Симбикорт) или Беклометазон/формотерол (Фостер) по 1 ингаляции 2 раза в день.
  Обоснование: ИГКС подавляют эозинофильное воспаление, ЛАБА усиливают бронходилатацию и снижают частоту приступов. Предпочтительна фиксированная комбинация у пациентов с персистирующей астмой.

Терапия острых приступов (симптоматическая):

· Ингаляционный короткодействующий β2-агонист (КДБА): сальбутамол (100 мкг/доза) по потребности, но не чаще 2-3 раз в день.
  Обоснование: купирует бронхоспазм быстро (через 3-5 минут). Эуфиллин (таблетки) — устаревший препарат, имеет узкое терапевтическое окно и побочные эффекты, заменяем.

Немедикаментозные меры:

· Элиминация аллергенов (влажная уборка, гипоаллергенный быт, отказ от домашних животных, использование HEPA-фильтров).
· Обучение пациента в «Астма-школе» (техника ингаляций, дневник пикфлоуметрии, план действий при обострении).

5. Тактика через неделю (жалоб нет, хрипов нет)

Выбор: продолжить базисную терапию фиксированной комбинацией ИГКС/ЛАБА в прежней дозе без снижения.

Обоснование:
Отсутствие симптомов при сохраняющемся аллергическом воспалении дыхательных путей не означает ремиссию. Прекращение базисной терапии (особенно ИГКС) через 1 неделю после достижения клинического благополучия приведет к быстрому возврату симптомов — феномен «рикошетной» обструкции. Минимальный курс ИГКС при достижении контроля — не менее 3 месяцев. Через 1 неделю контроля следует подтвердить его объективно (пикфлоуметрия, FeNO) и только через 3 месяца при полной стабилизации рассмотреть ступень вниз (снижение дозы ИГКС) под контролем врача.