---

Задача 1
1) Клинические синдромы
У пациента можно выделить два ведущих клинических синдрома:
Синдром интоксикации: повышение температуры тела до 37,3°С в течение 6 недель, выраженная потливость, похудание на 8 кг за 3 месяца.
Бронхолегочный синдром: кашель с мокротой желтоватого цвета, одышка в покое.
2) Интерпретация результатов исследований
Общий анализ крови:
Лейкоцитоз 12,0×10⁹/л со сдвигом лейкоцитарной формулы влево (п 5, с 64) — признак активного воспалительного процесса.
СОЭ 15 мм/ч — умеренное ускорение.
Эритроциты 4,0×10¹²/л, гемоглобин 120 г/л — без признаков анемии.
Рентгенография органов грудной клетки:
Участок инфильтрации неправильной формы, средней интенсивности в S3 правого легкого — типичная локализация для инфильтративного туберкулеза.
Микроскопия мокроты:
В первой порции обнаружены КУМ+ (кислотоустойчивые микобактерии) — бактериовыделение подтверждено бактериоскопически.
3) Клинический диагноз
Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого (S3), фаза инфильтрации и распада, МБТ+.
Обоснование: наличие интоксикационного и бронхолегочного синдромов, рентгенологическая картина инфильтрации в S3 правого легкого, положительный результат микроскопии мокроты на КУМ. Согласно клинической классификации туберкулеза, диагноз формулируется в последовательности: клиническая форма → локализация → фаза → бактериовыделение.
4) Организационная форма лечения
Предпочтительна стационарная форма лечения (в условиях круглосуточного медицинского наблюдения) в противотуберкулезном диспансере.
Обоснование: пациент является бактериовыделителем (МБТ+), что требует изоляции для предотвращения распространения инфекции, а также проведения полноценного обследования и начала интенсивной фазы химиотерапии под медицинским наблюдением. Согласно Порядку оказания медицинской помощи больным туберкулезом, медицинская помощь может оказываться стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение).

Задача 2
1) Клинические синдромы
Синдром интоксикации: повышение температуры тела до 37,6°С, потливость, слабость в течение 1,5–2 месяцев.
Бронхолегочный синдром: одышка при физической нагрузке, кашель со слизисто-гнойной мокротой.
2) Факторы риска заболевания туберкулезом
У пациента имеются следующие факторы риска:
Социальные факторы: отсутствие жилья, проживание в социальном реабилитационном центре (скученность, замкнутый коллектив).
Медицинские факторы: длительное течение заболевания (1,5–2 месяца), воспалительные изменения в анализах крови (лейкоцитоз 15,0×10⁹/л, СОЭ 20 мм/ч).
Согласно данным ВОЗ, к структурным факторам риска туберкулеза относятся бедность, неполноценное питание, переполненные и плохо вентилируемые условия проживания, ограниченный доступ к медицинской помощи.
3) Схема сбора мокроты для микроскопии по Цилю-Нильсену в амбулаторных условиях
Согласно СанПиН 3.3686-21 и методическим рекомендациям, сбор мокроты в амбулаторных условиях проводится трехкратно:
Первая проба — в поликлинике, в присутствии медицинского работника, через 1–2 часа после сна.
Вторая проба — в тот же день через 3–4 часа.
Третья проба — на следующий день пациент приносит мокроту самостоятельно.
Требования к сбору:
Мокроту собирают в стерильный контейнер с закрывающейся пробкой.
Перед сбором необходимо прополоскать рот кипяченой водой (без зубной пасты).
Мокрота должна быть получена при глубоком откашливании из нижних отделов дыхательных путей, а не слюна или носоглоточная слизь.
При отсутствии мокроты назначаются отхаркивающие средства или раздражающие ингаляции.
4) Предварительный диагноз
Диссеминированный туберкулез легких (S1, S2 правого легкого, средняя доля; S1-2, S6, S10 левого легкого), фаза инфильтрации, МБТ- (по результатам однократной микроскопии).
Обоснование: наличие клинических синдромов интоксикации и бронхолегочного, рентгенологическая картина — немногочисленные очаги средних и крупных размеров в нескольких сегментах обоих легких, гиповентиляция средней доли. Отрицательный результат однократной микроскопии не исключает туберкулез, так как при диссеминированных формах бактериовыделение может быть скудным. Требуется повторное исследование мокроты и дополнительные методы диагностики.

Задача 3
1) Клинические синдромы
Синдром интоксикации: ежедневное повышение температуры тела от 37,0 до 38,0°С, общая слабость, плохой аппетит.
Бронхолегочный синдром: кашель с мокротой.
2) Интерпретация данных
Общий анализ крови:
Лейкоцитоз 12,0×10⁹/л со сдвигом влево (п 5, с 64) — активный воспалительный процесс.
СОЭ 25 мм/ч — ускорение.
Рентгенография органов грудной клетки:
Участок инфильтрации в S6 правого легкого размерами 2,5×4,0 см с нечеткими контурами и небольшими участками просветления — картина инфильтративного туберкулеза с формированием деструкции.
Микроскопия мокроты:
Положительный результат на КУМ после неэффективного курса антибиотикотерапии — подтверждение туберкулезной этиологии процесса.
3) Клинический диагноз
Инфильтративный туберкулез S6 правого легкого в фазе распада, МБТ+.
Обоснование: клиническая картина (длительное течение, интоксикация, бронхолегочный синдром), рентгенологические данные (инфильтрат с участками просветления — распад), положительная микроскопия мокроты на КУМ, неэффективность антибактериальной терапии. Диагноз формулируется согласно клинической классификации.
4) Алгоритм обследования
Согласно действующим клиническим рекомендациям «Туберкулез у взрослых» (2025), алгоритм обследования пациента включает:
Обязательные исследования:
Микроскопия мокроты на КУМ (трехкратно).
Молекулярно-генетическое исследование (GeneXpert MTB/RIF) для выявления ДНК МБТ и определения резистентности к рифампицину.
Культуральное исследование мокроты на плотные и жидкие питательные среды с определением лекарственной чувствительности.
Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови.
Дополнительные исследования:
Компьютерная томография органов грудной клетки (при необходимости уточнения характера изменений).
Фибробронхоскопия (при наличии показаний).
Исследование функции внешнего дыхания.
Консультации специалистов (фтизиатр, пульмонолог, при необходимости — другие).
Дифференциальная диагностика:
Исключение внебольничной пневмонии, абсцесса легкого, новообразований, микозов.

Задача 4
1) Клинические синдромы
Синдром интоксикации: повышение температуры тела до 39–40°С, слабость.
Бронхолегочный синдром: сильный кашель с небольшим количеством мокроты с прожилками крови.
Синдром дыхательной недостаточности: одышка (ЧДД 32 в мин).
2) Интерпретация данных
Микробиологическое и молекулярно-генетическое исследование мокроты:
КУМ 2+ в двух порциях — массивное бактериовыделение.
GeneXpert MTB/RIF: обнаружена ДНК МБТ, резистентных к рифампицину — подтверждение МЛУ-ТБ (множественная лекарственная устойчивость).
Общий анализ крови:
Лейкоцитоз 15,0×10⁹/л со сдвигом влево (п 8, с 69) — выраженный воспалительный процесс.
СОЭ 25 мм/ч.
Эритроциты 3,5×10¹²/л, гемоглобин 110 г/л — умеренная анемия.
Рентгенография органов грудной клетки:
Участок затенения, занимающий почти всю верхнюю долю правого легкого, интенсивный, негомогенный за счет просветлений — картина казеозной пневмонии или инфильтративного туберкулеза с множественными деструкциями.
Множественные мелкие очаги в нижней доле правого легкого — бронхогенное обсеменение.
3) Клинический диагноз
Казеозная пневмония верхней доли правого легкого в фазе распада и обсеменения, МБТ+ (МЛУ-ТБ).
Обоснование: тяжелое состояние пациента, высокая лихорадка, массивное бактериовыделение (КУМ 2+), резистентность к рифампицину, рентгенологическая картина обширного затенения с просветлениями и очагами обсеменения. Согласно клиническим рекомендациям, при выявлении резистентности к рифампицину лечение должно быть незамедлительно начато по режиму для МЛУ/РУ-ТБ с предпочтением коротких пероральных схем (например, BPaLM).

Задача 5
1) Клинические синдромы
Синдром интоксикации: повышение температуры тела до 38,0°С в течение 10 дней.
Бронхолегочный синдром: сильный сухой кашель.
2) Интерпретация данных
Общий анализ крови:
Лейкоцитоз 11,0×10⁹/л со сдвигом влево (п 5, с 64) — умеренный воспалительный процесс.
СОЭ 15 мм/ч.
Эритроциты 5,5×10¹²/л, гемоглобин 130 г/л — без анемии.
Рентгенография органов грудной клетки:
Участок инфильтрации в S3 правого легкого — типичная локализация для инфильтративного туберкулеза.
Микроскопия мокроты:
3 КУМ в одном образце — бактериовыделение подтверждено (метод Циля-Нильсена).
3) Клинический диагноз
Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого (S3) в фазе инфильтрации, МБТ+.
Обоснование: наличие интоксикационного и бронхолегочного синдромов, рентгенологическая картина инфильтрации в S3, положительная микроскопия мокроты на КУМ. Диагноз формулируется в соответствии с клинической классификацией туберкулеза.
4) Организационная форма лечения
Предпочтительна стационарная форма лечения в противотуберкулезном диспансере.
Обоснование: пациентка является бактериовыделителем (МБТ+), что требует изоляции и проведения интенсивной фазы химиотерапии под круглосуточным медицинским наблюдением. Согласно Порядку оказания медицинской помощи, стационарное лечение показано при наличии бактериовыделения и необходимости проведения полноценного обследования и лечения.
Задача 6
1) Клинические синдромы
Синдром интоксикации: повышение температуры тела до 38,0°С, похудание на 5 кг за 3 месяца.
Бронхолегочный синдром: кашель с небольшим количеством мокроты.
2) Категория (случай) заболевания туберкулезом
Данный случай следует классифицировать как рецидив туберкулеза. Согласно определениям, рецидив — это случай заболевания у ранее прошедших эффективный курс химиотерапии, у которых вновь появились признаки активного туберкулеза. Пациент 2 года назад завершил лечение очагового туберкулеза с большими остаточными изменениями, а сейчас появились клинические и рентгенологические признаки активного процесса.
3) Значение положительного результата GenXpert MTB/Rif
Положительный результат GeneXpert MTB/RIF обозначает:
Обнаружение ДНК микобактерий туберкулеза (МБТ) — подтверждение туберкулезной этиологии процесса.
Резистентность к рифампицину (Rifampicin Resistance, RR) — мутации в «кор-регионе» гена rpoB выявляются в ~95% случаев клинической рифампицин-резистентности. Это является суррогатным маркером МЛУ-ТБ (мультилекарственной устойчивости), так как рифампицин-резистентность в подавляющем большинстве случаев сочетается с устойчивостью к изониазиду.
Согласно клиническим рекомендациям, при выявлении резистентности к рифампицину лечение должно быть незамедлительно начато по режиму для МЛУ/РУ-ТБ.
4) Клинический диагноз
Диссеминированный туберкулез легких (рецидив), фаза инфильтрации и обсеменения, МБТ+ (МЛУ-ТБ).
Обоснование: наличие интоксикационного и бронхолегочного синдромов, рентгенологическая картина — многочисленные очаги затенения по всем легочным полям, средние и крупные, малоинтенсивные с нечеткими контурами (картина диссеминации), положительный результат GeneXpert MTB/RIF с выявлением ДНК МБТ и резистентности к рифампицину. Согласно клинической классификации, диагноз формулируется с указанием формы, локализации, фазы и бактериовыделения.

Задача 7
1) Клинические синдромы
Синдром интоксикации: повышение температуры тела до 37,0–37,5°С, снижение работоспособности, быстрая утомляемость, похудание на 5 кг за 6 месяцев.
2) План обследования для верификации диагноза
Согласно клиническим рекомендациям «Туберкулез у взрослых» (2025), план обследования включает:
Обязательные лабораторные исследования:
Микроскопия мокроты на КУМ (трехкратно).
Молекулярно-генетическое исследование (GeneXpert MTB/RIF) для выявления ДНК МБТ и резистентности к рифампицину.
Культуральное исследование мокроты на плотные и жидкие питательные среды с определением лекарственной чувствительности.
Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови.
Инструментальные исследования:
Рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях и линейные томограммы.
Компьютерная томография органов грудной клетки (при необходимости уточнения характера изменений).
Фибробронхоскопия (при наличии показаний).
Иммунодиагностика:
Внутрикожная проба с туберкулезным аллергеном рекомбинантным (белок CFP10-ESAT6) в стандартном разведении.
Дифференциальная диагностика:
Исключение саркоидоза, пневмокониозов, метастатического поражения легких, грибковых инфекций.
3) Клинический диагноз
Очаговый туберкулез верхних долей (S1, S2) обоих легких, фаза инфильтрации, МБТ- (по результатам микроскопии и ПЦР).
Обоснование: наличие интоксикационного синдрома, рентгенологическая картина — очаги в проекции S1, S2 с обеих сторон, малой интенсивности и интенсивные, размерами от 3 до 10 мм, что соответствует очаговому туберкулезу. Отрицательные результаты микроскопии и ПЦР мокроты не исключают туберкулез, так как при очаговых формах бактериовыделение может быть скудным или отсутствовать. Требуется продолжение обследования.

Задача 8
1) Клинические синдромы
Синдром интоксикации: повышение температуры тела до 39,0°С, общая слабость, плохой аппетит, потеря веса.
Бронхолегочный синдром: кашель с обильной мокротой.
2) Интерпретация данных
Общий анализ крови:
Лейкоцитоз 20,0×10⁹/л со сдвигом влево (п 10, с 54) — выраженный воспалительный процесс.
СОЭ 30 мм/ч — значительное ускорение.
Эритроциты 3,5×10¹²/л, гемоглобин 105 г/л — умеренная анемия.
Рентгенография органов грудной клетки:
Кольцевидная тень с уровнем жидкости в S6 справа, диаметром 4,5 см с инфильтрацией легочной паренхимы вокруг и бронхогенными очагами — картина кавернозного туберкулеза или абсцесса легкого туберкулезной этиологии.
Микроскопия мокроты:
КУМ 1+ в первой порции — бактериовыделение подтверждено.
3) Клинический диагноз
Инфильтративный туберкулез S6 правого легкого в фазе распада и обсеменения, МБТ+.
Обоснование: клиническая картина тяжелого воспалительного процесса, рентгенологические данные (кольцевидная тень с уровнем жидкости — сформированная каверна, инфильтрация вокруг, бронхогенные очаги), положительная микроскопия мокроты на КУМ. Диагноз формулируется согласно клинической классификации туберкулеза.
4) План обследования для назначения лечения
Микробиологические исследования:
Микроскопия мокроты на КУМ (трехкратно).
GeneXpert MTB/RIF для выявления ДНК МБТ и резистентности к рифампицину.
Культуральное исследование мокроты с определением лекарственной чувствительности к противотуберкулезным препаратам.
Лучевая диагностика:
Рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях.
Компьютерная томография органов грудной клетки.
Лабораторные исследования:
Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови.
Определение ВИЧ-статуса.
Дополнительные исследования:
Фибробронхоскопия (при необходимости).
Консультации специалистов (фтизиатр, пульмонолог, торакальный хирург).

Задача 9
1) Клинические синдромы
Синдром интоксикации: повышение температуры тела до 38,0°С, слабость, потливость, плохой аппетит.
Бронхолегочный синдром: кашель со слизистой мокротой.
Анемический синдром: гемоглобин 72 г/л, эритроциты 3,25×10¹²/л (с учетом сопутствующего сахарного диабета).
2) Интерпретация данных лабораторного исследования
Общий анализ крови:
СОЭ 46 мм/ч — выраженное ускорение.
Гемоглобин 72 г/л, эритроциты 3,25×10¹²/л — анемия средней степени тяжести.
Лейкоциты 10,4×10⁹/л — на верхней границе нормы.
Лейкоцитарная формула: эозинофилы 1%, палочкоядерные 4%, сегментоядерные 69%, лимфоциты 19%, моноциты 7% — умеренный сдвиг влево.
Микроскопия мокроты:
КУМ обнаружены — бактериовыделение подтверждено.
Рентгенография:
Участок негомогенного затенения, занимающий большую часть верхней доли правого легкого — картина распространенного инфильтративного процесса.
3) Клинический диагноз
Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе распада, МБТ+.
Осложнение: Анемия средней степени тяжести.
Сопутствующий диагноз: Сахарный диабет.
Обоснование: наличие интоксикационного и бронхолегочного синдромов, рентгенологическая картина обширного затенения верхней доли, положительная микроскопия мокроты на КУМ, выраженные изменения в анализах крови (СОЭ 46 мм/ч, анемия). Сахарный диабет является фактором риска и отягощающим фактором течения туберкулеза.

Задача 10
1) Ведущие клинические синдромы
Синдром интоксикации: повышение температуры тела до 39,0°С, общая слабость, плохой аппетит, потеря веса.
Бронхолегочный синдром: сухой кашель.
2) Интерпретация данных
Общий анализ крови:
Лейкоцитоз 18,0×10⁹/л со сдвигом влево (п 5, с 64) — выраженный воспалительный процесс.
СОЭ 25 мм/ч — ускорение.
Эритроциты 4,0×10¹²/л, гемоглобин 120 г/л — без анемии.
Рентгенография органов грудной клетки:
Многочисленные очаги размерами от 7 до 12 мм по всем легочным полям, преимущественно в верхних и средних отделах — картина диссеминированного туберкулеза легких.
Неэффективность 10-дневного курса антибиотикотерапии — исключение банальной пневмонии, подтверждение туберкулезной этиологии.
3) Клинический диагноз
Диссеминированный туберкулез легких, фаза инфильтрации, МБТ- (по результатам первичного обследования).
Обоснование: наличие интоксикационного и бронхолегочного синдромов, рентгенологическая картина многочисленных очагов в верхних и средних отделах обоих легких, неэффективность антибактериальной терапии. Диагноз формулируется согласно клинической классификации туберкулеза.
4) План обследования для подтверждения диагноза
Микробиологические исследования:
Микроскопия мокроты на КУМ (трехкратно).
GeneXpert MTB/RIF для выявления ДНК МБТ и резистентности к рифампицину.
Культуральное исследование мокроты на плотные и жидкие питательные среды с определением лекарственной чувствительности.
Лучевая диагностика:
Рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях.
Компьютерная томография органов грудной клетки (для уточнения характера диссеминации).
Лабораторные исследования:
Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови.
Определение ВИЧ-статуса.
Иммунодиагностика:
Внутрикожная проба с туберкулезным аллергеном рекомбинантным (белок CFP10-ESAT6).
Дифференциальная диагностика:
Исключение саркоидоза, пневмокониозов, метастатического поражения легких, грибковых инфекций, системных васкулитов.
Дополнительные исследования:
Фибробронхоскопия с биопсией (при необходимости).
Консультации специалистов (фтизиатр, пульмонолог, онколог).
Задача 11
1) Клинические синдромы
Синдром интоксикации: повышение температуры тела до 39,0°С, похудание на 5 кг за 3 недели.
Бронхолегочный синдром: кашель с небольшим количеством мокроты, умеренно выраженная одышка.
2) Интерпретация данных
Общий анализ крови: лейкоцитоз 18,0×10⁹/л со сдвигом лейкоцитарной формулы влево (п 8, с 70) и ускорение СОЭ до 30 мм/ч свидетельствуют о выраженном активном воспалительном процессе. Умеренная анемия (эритроциты 3,3×10¹²/л) может быть следствием интоксикации.
Рентгенография органов грудной клетки: затенение в верхней доле правого легкого, интенсивное, негомогенное за счет участков просветления (деструкции), в сочетании с множественными мелкими очагами в нижней доле (бронхогенное обсеменение) — характерная картина распространенного деструктивного туберкулеза.
Микробиологическое исследование мокроты: обнаружение КУМ 2+ в двух порциях подтверждает массивное бактериовыделение. Положительный результат GeneXpert MTB/RIF с выявлением ДНК МБТ, резистентных к рифампицину, указывает на МЛУ-ТБ (мультилекарственную устойчивость).
3) Клинический диагноз
Казеозная пневмония верхней доли правого легкого в фазе распада и обсеменения, МБТ+ (МЛУ-ТБ).
Обоснование: тяжелое состояние пациента, высокая лихорадка, массивное бактериовыделение (КУМ 2+), резистентность к рифампицину, рентгенологическая картина обширного затенения с просветлениями и очагами обсеменения. Согласно клиническим рекомендациям, при выявлении резистентности к рифампицину лечение должно быть незамедлительно начато по режиму для МЛУ/РУ-ТБ.

Задача 12
1) Клинические синдромы
Синдром интоксикации: лихорадка от 38,5 до 40,0°С в течение 6 дней.
Синдром дыхательной недостаточности: выраженная одышка, ЧДД 32 в мин.
Синдром сердечно-сосудистых нарушений: сердцебиение, ЧСС 120 в мин.
2) Интерпретация данных
Общий анализ крови: выраженный лейкоцитоз 20,0×10⁹/л со сдвигом влево (п 5, с 70) и значительное ускорение СОЭ до 40 мм/ч указывают на тяжелый активный воспалительный процесс.
Рентгенография органов грудной клетки: многочисленные очаги размерами 1-2 мм в диаметре по всем легочным полям — картина милиарного туберкулеза легких.
3) Предварительный диагноз
Милиарный туберкулез легких, фаза инфильтрации, МБТ- (по результатам первичного обследования).
Обоснование: острое начало заболевания с высокой лихорадкой, выраженная одышка, тахикардия, рентгенологическая картина милиарной диссеминации. Диагноз формулируется согласно клинической классификации туберкулеза.
4) План обследования для верификации диагноза
Согласно клиническим рекомендациям «Туберкулез у взрослых» (2025), план обследования включает:
Микробиологические исследования:
Микроскопия мокроты на КУМ (трехкратно).
GeneXpert MTB/RIF для выявления ДНК МБТ и резистентности к рифампицину.
Культуральное исследование мокроты на плотные и жидкие питательные среды с определением лекарственной чувствительности.
Лучевая диагностика:
Обзорная рентгенография органов грудной клетки.
Компьютерная томография органов грудной клетки (для уточнения характера диссеминации).
Лабораторные исследования:
Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови.
Определение ВИЧ-статуса.
Иммунодиагностика:
Проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным (АТР).
Дифференциальная диагностика:
Исключение сепсиса, милиарного карциноматоза, грибковых инфекций.

Задача 13
1) Клинические синдромы
Бронхолегочный синдром: выделение крови при кашле (кровохарканье) в объеме около 100 мл.
Синдром интоксикации: (на основании анамнеза) длительное течение туберкулеза с МЛУ.
Анемический синдром: гемоглобин 100 г/л, эритроциты 2,8×10¹²/л.
2) Интерпретация данных
Общий анализ крови: анемия (гемоглобин 100 г/л, эритроциты 2,8×10¹²/л), умеренный лейкоцитоз 12,0×10⁹/л, ускорение СОЭ до 25 мм/ч.
Рентгенография органов грудной клетки: толстостенные полости диаметром 4,0 см в верхних долях обоих легких и многочисленные очаги 1-2 мм по всем легочным полям — картина фиброзно-кавернозного туберкулеза с бронхогенной диссеминацией.
3) Клинический диагноз
Фиброзно-кавернозный туберкулез верхних долей обоих легких в фазе инфильтрации и обсеменения, МБТ+ (МЛУ-ТБ).
Осложнение: Легочное кровотечение.
Сопутствующий диагноз: Анемия средней степени тяжести.
Обоснование: длительное течение туберкулеза с МЛУ (3 года), рентгенологическая картина толстостенных каверн и очагов диссеминации, клиническая картина легочного кровотечения, анемия.
4) Необходимое лечение
Неотложная помощь: остановка легочного кровотечения (консервативные методы, при неэффективности — хирургическое вмешательство или бронхоскопическая окклюзия).
Химиотерапия МЛУ-ТБ: согласно клиническим рекомендациям, при МЛУ/РУ-ТБ предпочтительно использование коротких пероральных схем, например, BPaLM (бедаквилин, претоманид, линезолид, моксифлоксацин).
Патогенетическая терапия: инфузионная, дезинтоксикационная, гемостатическая, коррекция анемии.
Хирургическое лечение: при неэффективности консервативной терапии и продолжающемся кровотечении — резекция пораженного участка легкого.

Задача 14
1) Клинические синдромы
Синдром интоксикации: (отсутствует, состояние удовлетворительное).
Анемический синдром: Hb 105 г/л, эритроциты 3,6×10¹²/л.
2) Интерпретация данных
Проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным (АТР): инфильтрат 5 мм — результат расценивается как положительный, что указывает на инфицирование микобактериями туберкулеза.
Общий анализ крови: умеренная анемия (Hb 105 г/л, эритроциты 3,6×10¹²/л), лейкоцитарная формула без выраженных изменений, СОЭ 15 мм/ч.
Рентгенография органов грудной клетки: очаги средней интенсивности размерами от 3 до 7 мм в S1,2 правого легкого.
Анамнез: контакт с больным туберкулезом дедушкой в течение последнего года.
3) Клинический диагноз
Очаговый туберкулез верхней доли (S1,2) правого легкого, фаза инфильтрации, МБТ- (по результатам первичного обследования).
Обоснование: положительная проба с АТР, наличие очаговых изменений в S1,2 правого легкого, контакт с больным туберкулезом, анемия. Согласно клиническим рекомендациям «Туберкулез у детей» (2025), положительная проба с АТР и контакт с больным туберкулезом являются основанием для профилактического лечения.
4) План обследования для верификации диагноза
Согласно клиническим рекомендациям «Туберкулез у детей» (2025), план обследования включает:
Микробиологические исследования:
Микроскопия мокроты на КУМ (трехкратно).
GeneXpert MTB/RIF для выявления ДНК МБТ и резистентности к рифампицину.
Культуральное исследование мокроты.
Лучевая диагностика:
Обзорная рентгенография органов грудной клетки.
Компьютерная томография органов грудной клетки.
Лабораторные исследования:
Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови.
Иммунодиагностика:
Проба с АТР (повторно), определение уровня интерферона-гамма в крови (ELISPOT).
Дифференциальная диагностика:
Исключение саркоидоза, пневмонии, микозов.

Задача 15
1) Клинические синдромы
Синдром интоксикации: повышение температуры тела до 38,0°С ежедневно в течение 3 недель, общая слабость, плохой аппетит, похудание.
Бронхолегочный синдром: сухой кашель.
2) Интерпретация данных
Общий анализ крови: лейкоцитоз 17,0×10⁹/л со сдвигом влево (п 7, с 63), ускорение СОЭ до 24 мм/ч — признаки активного воспалительного процесса.
Рентгенография органов грудной клетки: участки затенения 1,5×3 см и 2×4,0 см в S1-2 и S6 правого легкого — картина инфильтративного туберкулеза.
Анамнез: пациент не работает, злоупотребляет алкоголем — социальные факторы риска.
3) Предварительный диагноз
Инфильтративный туберкулез верхней доли (S1-2) и S6 правого легкого, фаза инфильтрации, МБТ- (по результатам первичного обследования).
Обоснование: наличие интоксикационного и бронхолегочного синдромов, рентгенологическая картина инфильтрации в S1-2 и S6, социальные факторы риска. Диагноз формулируется согласно клинической классификации туберкулеза.
4) Алгоритм обследования для подтверждения диагноза
Согласно клиническим рекомендациям «Туберкулез у взрослых» (2025), алгоритм обследования включает:
Микробиологические исследования:
Микроскопия мокроты на КУМ (трехкратно).
GeneXpert MTB/RIF для выявления ДНК МБТ и резистентности к рифампицину.
Культуральное исследование мокроты на плотные и жидкие питательные среды с определением лекарственной чувствительности.
Лучевая диагностика:
Обзорная рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях.
Компьютерная томография органов грудной клетки.
Лабораторные исследования:
Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови.
Определение ВИЧ-статуса.
Иммунодиагностика:
Проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным (АТР).
Дифференциальная диагностика:
Исключение внебольничной пневмонии, абсцесса легкого, новообразований, микозов.
Задача 16
1) Клинические синдромы
Синдром интоксикации: повышение температуры тела до 38,0°С, слабость.
Бронхолегочный синдром: малопродуктивный кашель, одышка в покое.
Анемический синдром: гемоглобин 72 г/л, эритроциты 3,25×10¹²/л.
2) Интерпретация данных
Общий анализ крови: значительное ускорение СОЭ (46 мм/ч) и анемия средней степени тяжести (гемоглобин 72 г/л) указывают на длительный, выраженный воспалительный процесс и интоксикацию. Умеренный лейкоцитоз (10,4×10⁹/л) с небольшим палочкоядерным сдвигом (4%).
Рентгенография органов грудной клетки: негомогенное затенение по типу инфильтрации, занимающее большую часть верхней доли правого легкого — характерная картина распространенного инфильтративного туберкулеза.
Микробиологическое исследование: отрицательный результат микроскопии на КУМ при положительном результате на ДНК МБТ методом ПЦР. Это подтверждает туберкулезную этиологию процесса и указывает на то, что бактериовыделение может быть ниже порога чувствительности бактериоскопии, но достаточным для молекулярно-генетического метода.
3) Клинический диагноз
Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе инфильтрации, МБТ+ (методом ПЦР).
Осложнение: Анемия средней степени тяжести.
Обоснование: наличие интоксикационного и бронхолегочного синдромов, рентгенологическая картина инфильтрации верхней доли, положительный результат ПЦР на ДНК МБТ. Согласно клинической классификации туберкулеза, диагноз формулируется с указанием формы, локализации, фазы и бактериовыделения.
4) Алгоритм обследования для назначения лечения
Согласно клиническим рекомендациям «Туберкулез у взрослых» (2025), алгоритм обследования включает:
Микробиологические исследования:
Микроскопия мокроты на КУМ (трехкратно).
GeneXpert MTB/RIF для выявления ДНК МБТ и резистентности к рифампицину.
Культуральное исследование мокроты на плотные и жидкие питательные среды с определением лекарственной чувствительности к противотуберкулезным препаратам.
Лучевая диагностика:
Обзорная рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях.
Компьютерная томография органов грудной клетки (для уточнения характера и распространенности процесса).
Лабораторные исследования:
Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови (включая показатели функции печени и почек).
Определение ВИЧ-статуса.
Дополнительные исследования:
Фибробронхоскопия (при необходимости получения материала из нижних дыхательных путей).
Консультации специалистов (фтизиатр, пульмонолог, при необходимости — гематолог для коррекции анемии).

Задача 17
1) Клинические синдромы
Синдром интоксикации: субфебрильная температура тела, слабость, потливость, плохой аппетит, похудание на 6 кг за 4 месяца.
Бронхолегочный синдром: кашель со слизисто-гнойной мокротой, одышка при небольшой физической нагрузке.
2) Интерпретация данных
Общий анализ крови: умеренный лейкоцитоз (11,0×10⁹/л) с небольшим палочкоядерным сдвигом, ускорение СОЭ до 22 мм/ч — признаки активного воспалительного процесса.
Рентгенография органов грудной клетки: участки инфильтрации с деструкцией в S1, S2 обоих легких — картина двустороннего инфильтративного туберкулеза с распадом.
Микробиологическое исследование: обнаружение КУМ 2+ в мокроте подтверждает массивное бактериовыделение.
Анамнез: неэффективность двухнедельного курса антибиотиков широкого спектра действия исключает банальную пневмонию и подтверждает туберкулезную этиологию.
3) Клинический диагноз
Инфильтративный туберкулез верхних долей (S1, S2) обоих легких в фазе распада, МБТ+.
Обоснование: наличие интоксикационного и бронхолегочного синдромов, рентгенологическая картина инфильтрации с деструкцией в S1, S2 обоих легких, положительная микроскопия мокроты на КУМ 2+, неэффективность антибактериальной терапии. Диагноз формулируется согласно клинической классификации туберкулеза.

Задача 18
1) Клинические синдромы
Синдром интоксикации: умеренно выраженная слабость, быстрая утомляемость в последние 3-4 месяца.
Рентгенологический синдром: одиночное округлое образование в средней доле правого легкого (выявлено при профилактическом осмотре).
2) Интерпретация данных
Общий анализ крови: показатели в пределах нормы (СОЭ 15 мм/ч, лейкоциты 9,0×10⁹/л), что не исключает туберкулез, но и не подтверждает его.
Рентгенография (флюорография): одиночное округлое образование диаметром 2,0 см в средней доле правого легкого. Такая рентгенологическая картина требует дифференциальной диагностики между туберкуломой, периферическим раком легкого, гамартомой и другими образованиями.
3) Клинический диагноз
Очаговый туберкулез средней доли правого легкого (туберкулома), фаза инфильтрации, МБТ- (по результатам первичного обследования).
Обоснование: наличие слабости и быстрой утомляемости, рентгенологическая картина одиночного округлого образования. Диагноз формулируется как предварительный, требующий верификации. Согласно клинической классификации, туберкулома легких относится к очаговому туберкулезу.
4) План обследования для верификации диагноза
Согласно клиническим рекомендациям «Туберкулез у взрослых» (2025), план обследования включает:
Микробиологические исследования:
Микроскопия мокроты на КУМ (трехкратно).
GeneXpert MTB/RIF для выявления ДНК МБТ и резистентности к рифампицину.
Культуральное исследование мокроты с определением лекарственной чувствительности.
Лучевая диагностика:
Компьютерная томография органов грудной клетки (для детальной оценки структуры образования, выявления кальцинатов, очагов отсева).
Инвазивная диагностика:
Фибробронхоскопия с биопсией (при центральной локализации).
Трансторакальная пункционная биопсия (при периферической локализации) — для гистологической верификации.
Лабораторные исследования:
Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови.
Определение ВИЧ-статуса.
Онкомаркеры (при подозрении на злокачественный процесс).
Дифференциальная диагностика:
Исключение периферического рака легкого, гамартомы, туберкуломы, грибковых инфекций.

Задача 19
1) Клинические синдромы
Синдром интоксикации: повышение температуры тела до 37,5-38,5°С, умеренно выраженная слабость.
Бронхолегочный синдром: одышка в покое, покашливание.
Плевральный синдром: боли слева в груди при глубоком дыхании.
2) Причина образования кальцинатов во внутригрудных лимфоузлах
Кальцинаты во внутригрудных лимфоузлах являются следствием перенесенного ранее туберкулеза (25 лет назад). Кальцинация — это исход заживления туберкулезного процесса, при котором происходит отложение солей кальция в казеозных массах. Это свидетельствует о наличии остаточных посттуберкулезных изменений.
3) Клинический диагноз
Туберкулезный плеврит (эмпиема плевры) слева, МБТ- (по результатам первичного обследования).
Сопутствующий диагноз: Остаточные посттуберкулезные изменения (кальцинаты внутригрудных лимфоузлов).
Обоснование: наличие интоксикационного, бронхолегочного и плеврального синдромов, рентгенологическая картина — участок гомогенного высокоинтенсивного затенения в левом костно-диафрагмальном синусе с верхней косонисходящей границей, повторяющей ход 6 ребра (типичная картина осумкованного плеврита), а также кальцинаты во внутригрудных лимфоузлах слева (указание на перенесенный туберкулез). Согласно клинической классификации, туберкулезный плеврит (в том числе эмпиема) относится к туберкулезу органов дыхания.
4) План обследования для подтверждения этиологии плеврита
Согласно клиническим рекомендациям, для подтверждения туберкулезной этиологии плеврита необходимо провести следующие исследования:
Исследование плевральной жидкости (полученной при торакоцентезе):
Микроскопия на КУМ.
GeneXpert MTB/RIF для выявления ДНК МБТ и резистентности к рифампицину.
Культуральное исследование на плотные и жидкие питательные среды с определением лекарственной чувствительности.
Определение уровня аденозиндезаминазы (АДА) — при туберкулезном плеврите уровень АДА обычно повышен (>40 U/L).
Биопсия плевры (при необходимости):
Гистологическое исследование биоптата для выявления гранулем.
Микробиологическое исследование биоптата.
Лучевая диагностика:
Компьютерная томография органов грудной клетки для уточнения характера поражения плевры, легких и внутригрудных лимфоузлов.
Лабораторные исследования:
Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови.
Определение ВИЧ-статуса.
Дифференциальная диагностика:
Исключение парапневмонического плеврита, опухолевого плеврита, мезотелиомы плевры.

Задача 20
1) Клинические синдромы
Синдром интоксикации: повышение температуры тела до 37-37,2°С, вялость, снижение аппетита.
Синдром лимфаденопатии: увеличение лимфатических узлов шеи и головы до 1 см в диаметре.
2) Интерпретация данных
Проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л: в 5 лет — инфильтрат 10 мм. Учитывая, что с 1 года до 4 лет отмечались нормергические реакции с угасанием, а в 5 лет — 10 мм, это расценивается как вираж туберкулиновой пробы (переход ранее отрицательной или сомнительной реакции в положительную). Это указывает на свежее инфицирование микобактериями туберкулеза.
Общий анализ крови: ускорение СОЭ до 27 мм/ч, лейкоцитоз 10,2×10⁹/л со сдвигом влево (п-3%, с-77%), что свидетельствует об активном воспалительном процессе.
Рентгенография органов грудной клетки: корень легкого справа широкий и инфильтрированный. В легких без видимых изменений. Это указывает на поражение внутригрудных лимфатических узлов.
Объективно: астеничное телосложение, пониженное питание, увеличение лимфатических узлов шеи и головы.
3) Клинический диагноз
Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (бронхоаденит), фаза инфильтрации, МБТ- (по результатам первичного обследования).
Обоснование: наличие интоксикационного синдрома, вираж туберкулиновой пробы, рентгенологическая картина расширения и инфильтрации корня правого легкого, увеличение периферических лимфатических узлов, изменения в анализах крови. Согласно клинической классификации туберкулеза у детей, диагноз формулируется с указанием формы, локализации, фазы и бактериовыделения
Задача 21
1) Клинические синдромы
Синдром интоксикации: ежедневное повышение температуры тела до 38–39°С, повышенная потливость, похудание.
Бронхолегочный синдром: кашель с отхождением небольшого количества слизистой мокроты.
Анемический синдром: гемоглобин 98 г/л, эритроциты 2,5×10¹²/л.
Иммунодефицитный синдром: ВИЧ-инфекция в течение 6 лет, CD4+ 150 кл/мкл.
2) Интерпретация данных
Общий анализ крови: анемия (гемоглобин 98 г/л, эритроциты 2,5×10¹²/л), лейкопения (3,0×10⁹/л) со сдвигом влево (п 5, с 82), ускорение СОЭ до 28 мм/ч. Лейкопения в сочетании с анемией и ускоренным СОЭ на фоне глубокой иммуносупрессии (CD4+ 150 кл/мкл) характерна для генерализованного туберкулеза у ВИЧ-инфицированных.
Рентгенография: множественные очаговые тени в S2 правого легкого и высокоинтенсивное гомогенное затемнение в нижних отделах правого легочного поля с косым контуром (от диафрагмы до V ребра) — картина очагового туберкулеза легких в сочетании с осумкованным плевритом справа.
3) Клинический диагноз
Туберкулез легких (очаговый S2 правого легкого) и туберкулезный плеврит справа, фаза инфильтрации, МБТ- (по результатам первичного обследования).
Сопутствующий диагноз: ВИЧ-инфекция, стадия вторичных заболеваний (CD4+ 150 кл/мкл).
Обоснование: наличие интоксикационного и бронхолегочного синдромов, рентгенологическая картина очаговых изменений в S2 правого легкого и осумкованного плеврита, глубокая иммуносупрессия (CD4+ 150 кл/мкл). Согласно клиническим рекомендациям «Туберкулез у взрослых» (2025), у ВИЧ-инфицированных с низким CD4-счетом туберкулез часто протекает с атипичной рентгенологической картиной и склонностью к генерализации.
4) Алгоритм обследования для подтверждения диагноза
Согласно рекомендациям ВОЗ и клиническим рекомендациям, при подозрении на туберкулез у ВИЧ-инфицированных с CD4 < 200 клеток/мкл показано одновременное исследование:
Микробиологические исследования:
Микроскопия мокроты на КУМ (трехкратно).
GeneXpert MTB/RIF (или Xpert MTB/RIF Ultra) для выявления ДНК МБТ и резистентности к рифампицину.
Культуральное исследование мокроты с определением лекарственной чувствительности.
Исследование мочи:
LF-LAM (липоарабиноманнан в моче) — рекомендуется для диагностики активного туберкулеза у ВИЧ-инфицированных с CD4 < 200 клеток/мкл, независимо от симптомов.
Исследование плевральной жидкости (при наличии):
Микроскопия на КУМ.
GeneXpert MTB/RIF.
Культуральное исследование.
Определение уровня АДА (аденозиндезаминазы).
Лучевая диагностика:
Компьютерная томография органов грудной клетки.
Лабораторные исследования:
Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови.
Определение уровня CD4+ и вирусной нагрузки ВИЧ.

Задача 22
1) Клинические синдромы по жалобам
Синдром интоксикации: повышение температуры тела до 38–39°С с ознобами, отсутствие аппетита в течение двух недель.
Иммунодефицитный синдром: ВИЧ-инфекция в течение 8 лет, CD4+ 64 кл/мкл, АРТ не получает.
2) Интерпретация данных анамнеза
ВИЧ-инфекция в течение 8 лет без антиретровирусной терапии (АРТ) привела к глубокой иммуносупрессии (CD4+ 64 кл/мкл). Согласно классификации ВОЗ, CD4 < 200 клеток/мкл соответствует IV клинической стадии ВИЧ-инфекции (стадия вторичных заболеваний). У таких пациентов резко возрастает риск развития оппортунистических инфекций, в первую очередь туберкулеза. Отсутствие АРТ является критическим фактором риска генерализации туберкулеза и неблагоприятного исхода.
3) Интерпретация данных молекулярно-генетического исследования мокроты
Обнаружение ДНК МБТ в мокроте методом ПЦР подтверждает туберкулезную этиологию процесса. Это ключевой метод диагностики у ВИЧ-инфицированных, так как бактериоскопия может быть отрицательной из-за низкого бактериовыделения.
4) Клинический диагноз
Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов и туберкулезный плеврит справа, фаза инфильтрации, МБТ+ (методом ПЦР).
Сопутствующий диагноз: ВИЧ-инфекция, стадия вторичных заболеваний (CD4+ 64 кл/мкл).
Обоснование: рентгенологическая картина (увеличенные корни обоих легких — внутригрудная лимфаденопатия; затенение в правом костно-диафрагмальном синусе с косо-нисходящей границей — плеврит), положительный результат ПЦР мокроты на ДНК МБТ, глубокая иммуносупрессия.

Задача 23
1) Клинический диагноз
Туберкулез множественных локализаций: туберкулез легких (S1,2 правого легкого), туберкулез внутригрудных и периферических лимфатических узлов, фаза инфильтрации, МБТ+ (МЛУ-ТБ).
Сопутствующий диагноз: ВИЧ-инфекция, стадия вторичных заболеваний (CD4+ 78 кл/мкл, РНК ВИЧ 3 580 000 копий/мл).
Обоснование: МСКТ-картина (синдром внутригрудной лимфаденопатии, участок затенения в S1,2 правого легкого), положительный результат GeneXpert MTB/RIF с выявлением ДНК МБТ и резистентности к рифампицину, глубокая иммуносупрессия. Резистентность к рифампицину является суррогатным маркером МЛУ-ТБ.
2) Интерпретация данных молекулярно-генетического исследования мокроты
Отрицательная простая микроскопия на КУМ: при ВИЧ-инфекции с низким CD4-счетом бактериовыделение часто бывает скудным, поэтому отрицательная микроскопия не исключает туберкулез.
Положительный GeneXpert MTB/RIF: подтверждает наличие ДНК микобактерий туберкулезного комплекса.
Резистентность к рифампицину: указывает на МЛУ-ТБ (мультилекарственную устойчивость). Согласно клиническим рекомендациям, при выявлении резистентности к рифампицину лечение должно быть незамедлительно начато по режиму для МЛУ/РУ-ТБ.

Задача 24
1) Клинический диагноз
Диссеминированный туберкулез легких, фаза инфильтрации, МБТ+.
Сопутствующий диагноз: ВИЧ-инфекция, стадия вторичных заболеваний (CD4+ 176 кл/мкл, РНК ВИЧ 380 000 копий/мл).
Обоснование: рентгенологическая картина (многочисленные несимметричные очаги в обоих легких, преимущественно в верхних отделах, увеличение размеров корней легких), положительные результаты микроскопии мокроты на КУМ и ПЦР на ДНК МБТ, иммуносупрессия.
2) Рентгенологические синдромы
Синдром диссеминации: многочисленные несимметричные очаги в обоих легких, преимущественно в верхних отделах.
Синдром внутригрудной лимфаденопатии: увеличение размеров корней легких.

Задача 25
1) Алгоритм обследования для верификации диагноза
Согласно рекомендациям ВОЗ, при подозрении на туберкулезный менингоэнцефалит у ВИЧ-инфицированных с CD4 < 200 клеток/мкл показано:
Исследование ликвора (полученного при люмбальной пункции):
Микроскопия на КУМ.
GeneXpert MTB/RIF (или Xpert MTB/RIF Ultra) — исследование ликвора на ДНК МБТ и резистентность к рифампицину.
Культуральное исследование ликвора на плотные и жидкие питательные среды.
Определение уровня АДА в ликворе.
Общий анализ ликвора (цитоз, белок, глюкоза, хлориды).
Лучевая диагностика:
МСКТ или МРТ головного мозга (для оценки очаговых изменений, отека, гидроцефалии).
Рентгенография или КТ органов грудной клетки (для выявления легочной диссеминации).
Микробиологические исследования:
Микроскопия мокроты на КУМ (трехкратно).
GeneXpert MTB/RIF мокроты.
Культуральное исследование мокроты.
Исследование мочи:
LF-LAM — рекомендуется для диагностики активного туберкулеза у ВИЧ-инфицированных с CD4 < 200 клеток/мкл.
Лабораторные исследования:
Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови.
Определение уровня CD4+ и вирусной нагрузки ВИЧ.
2) Клинический диагноз
Туберкулезный менингоэнцефалит, туберкулез легких (милиарная диссеминация), фаза инфильтрации, МБТ+ (методом ПЦР ликвора).
Сопутствующий диагноз: ВИЧ-инфекция, стадия вторичных заболеваний (CD4+ 88 кл/мкл, РНК ВИЧ 530 000 копий/мл).
Обоснование: клиническая картина менингоэнцефалита (по данным анамнеза), рентгенологическая картина милиарной диссеминации в легких, положительный результат ПЦР ликвора на ДНК МБТ, глубокая иммуносупрессия. Согласно клиническим рекомендациям, туберкулезный менингоэнцефалит у ВИЧ-инфицированных требует проведения интенсивной фазы химиотерапии в течение 2 месяцев с последующей continuation-фазой, а также назначения адъювантной кортикостероидной терапии (дексаметазон).